1. 경계성 인격장애
◎ 개념
- 경계성 성격장애는 정서, 행동 및 대인관계의 불안정과 주체성의 혼란으로 모든 면에서 변동이 심한 이상 성격을 지칭한다.
◎ 역학
- 유병률 : 1~2%
- 여자에게 많고 환자의 가족 중에 단극성 우울증, 알코올중독, 약물남용자가 많다.
◎ 원인
- 성장과정에서 부모가 보여주는 양가감정이 심화되어 가치관에 혼란이 있는 것으로 알려져 있다.
- 가치관에 혼란이 생김으로써 주체성이 모호해지고 대인관계에서 모든 사람을 선과 악, 극과 극으로 분리시킴으로써 왜곡된 인간관계를 갖는 것으로 알려져 있다.
- 심리적 발달과정 중 유아기 시절에 의존관계에서 분리되는 과정이 잘못 처리됨으로써 성장 후에도 이별경험에 당면할 때마다 인격의 취약성이 나타나게 된다는 것이다.
◎ 임상양상
- 항상 위기 상태에 있는 것처럼 보인다.
- 이들은 어떤 위기상태에 놓일 때 참을 수 없는 분노감을 나타내고 논쟁적 이고 요구적이며 자신의 문제를 다른 사람에게 책임 전가시키려 한다.
- 평상시에도 기분은 변동이 심하며 만성적인 공허감과 권태를 호소하기도 한다.
- 대인관계가 불안정하고 강렬하며, 의존과 증오심을 동시에 갖고 있다.
- 불안정하고 강렬한, 자제가 곤란한 분노반응을 보인다.
- 실제적 또는 상상된, 버림받을까 하는 느낌을 피하기 위해 미친 듯한 행동을 한다. 그래서 혼자 있는 것을 참지 못합니다.
- 행동면에서는 매우 돌발적이고 통제력이 상실되어 있어서 예측할 수 없으며, 낭비, 성적 문란, 도박, 약물남용, 좀도둑질, 과식 등의 행동을 보인다. 때로는 자해행위, 자살위협을 하기도 하는데 남들로부터 동정을 받기 위해서 라든지, 분노를 표시하기 위하여, 또는 자신의 불안정한 정서를 가라앉히기 위해서 이다.
◎ 진단
- DSM-Ⅳ 진단기준
대인관계, 자아상 및 정동의 불안정성과 현저한 충동성의 광범위한 형태로 청년기에 시작되며 여러 상황에서 타나나고 다음 중 다섯 가지 (또는 그 이상) 항목으로 나타난다.
1) 실제적 혹은 상상의 버림받음을 피하기 위해 미친 듯이 노력함. (주 : 5번 기준에 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않음)
2) 과대이상화나 과소평가의 극단 사이를 반복하는 것을 특징으로 하는 불안정하고 격렬한 대인관계의 양상
3) 주체성 장애 : 자기 이미지 또는 자신에 대한 느낌의 현저하고 지속적인 불안정성.
4) 자신을 손상할 가능성이 있는 최소한 두 가지 이상의 경우에서의 충동성(예 : 소비, 물질 남용, 좀도둑질, 부주의한 운전, 과식 등). (주 : 5번 기준에 있는 자살이나 자해행위는 포함하지 않음)
5) 반복적 자살행동, 제스처, 위협 혹은 자해행동.
6) 현저한 기분의 반응성으로 인한 정동의 불안정(예 : 일반적으로 수 시간 동안 지속되며 단지 드물게 수일간 지속되기도 하는 격렬한 삽화적 불쾌감, 과민성 불안).
7) 만성적인 공허감
8) 부적절하고 심하게 화를 내거나 화를 조절하지 못함(예 : 자주 울화통을 터뜨리거나 늘 화를 내거나, 자주 신체적 싸움을 함).
9) 일시적이고 스트레스와 연관된 피해적 사고 혹은 심한 해리증상
- 감별진단
① 히스테리성 인격장애, 반사회적 인격장애 또는 분열형 인격장애의 진단기준과도 부합되는 점이 많다.
② 만성적인 공허감, 충동성, 자해행위, 짧은 기간의 정신병적 에피소드, 자살 소동 친근한 사람에 대한 지나친 요구적 태도 등을 볼 수 있는 점이다.
◎ 경과 및 예후
- 단기적인 추적조사에 의하면 이들은 시간이 흘러도 거의 변화되지 않는다고 한다.
- 40세가 넘는 환자에서는 이 진단이 붙여지지 않는다.
◎ 치료
- 정신치료는 매우 힘들다.
- 치료자는 환자에게 설명보다는 오히려 경험을 제공해 줌으로써 환자를 도와야 한다.
- 치료자는 환자의 퇴행을 극소화시켜 주기 위해서 치료방식에 관계없이 갈등해소와 사회적 학습이라는 요소를 항상 염두에 두어야 한다.
- 적개심, 분노, 일시적 정신병적 상태에 대해서 소량의 항정신병 약물을 사용한다.
2. 의존성 인격장애
◎ 개념
- 남에게 의존하려는 욕구가 매우 강하고 자신이 스스로 내려야할 결정을 남에게 맡겨버리고 남이 시키는 대로 따라서 하는 역할에 만족한다.
- 이들은 매사에 자신감 없으며 의존할 상대가 없이 혼자 있을 때 가장 불안해한다.
- 이들은 무슨 일의 책임자가 되는 일은 가장 두려운 일이기 때문에 그런 상황은 기어이 피한다.
- 의존적인 관계를 유지하기 위해 서 매우 신경을 쓰며, 만약 이런 관계가 깨어지면 어찌 할 바를 모르고 두려움에 사로잡힌다.
◎ 역학
- 여자와 어린 소아에 많다.
◎ 원인
- 어릴 때 아이들이 어떤 일을 독자적으로 하려고 시도할 때 부모가 미묘한 방법으로 처벌 하는 경우, 또는 아이들의 어떤 자율적 행동이 부모와의 밀착관계에 손상을 가져올 수 있다는 것을 부모가 아이들에게 주입시킬 경우 등이 성인이 될 때까지 자율적 행동을 습득하지 못하게 한다.
◎ 임상양상
- 의존과 복종이 특징적이다.
- 환자들은 자기 확신이 결여되어 있어 타인의 도움과 보살핌을 항상 필요로 하며 자신의 삶에 있어서의 책임을 타인에게 맡긴다.
- 염세적이고 수동적이며 성적 또는 공격적 느낌을 표현하는데 두려움을 갖고 있는 것이 특징이다.
- 자신의 입장을 회피할 뿐만 아니라 어쩔 수 없이 책임져야 할 때에는 불안해한다.
◎ 진단
- DSM-Ⅳ 진단기준
돌봄을 받고자 하는 광범위하고 지나친 욕구가 복종적이고 매달리는 행동과 이별 공포를 초래하며, 이는 청년기에 시작되며 여러 상황에서 나나타고 다음 중 다섯 가지 (또는 그 이상) 항목으로 나타난다.
1) 타인으로부터의 과도히 많은 충고, 또는 확신 없이는 일상의 판단을 하는 데 어려움을 겪는다.
2) 자신의 생활 중 가장 중요한 부분에 대해 타인이 책임질 것을 요구한다.
3) 지지와 칭찬을 잃는 것에 대한 공포 때문에 타인과의 의견불일치를 표현하는데 어려움을 나타낸다. (주 : 보복에 대한 현실적인 공포는 포함하지 않는다.)
4) 계획을 시작하기 어렵거나 스스로 일을 하기가 힘들다.(동기나 에너지의 결핍이라기보다는 판단이나 능력에 대한 자신감의 결여 때문임.)
5) 하기에 불쾌한 일이라도 타인의 돌봄과 지지를 원하기 때문에 이를 자원할 정도로 과하게 나간다.
6) 혼자서는 자신을 돌볼 수 없다는 심한 공포 때문에 불편함과 절망감을 느낀다.
7) 친밀한 관계가 끝나면 자신을 돌봐주고 지지해줄 근원으로서 다른 관계를 시급히 찾는다.
8) 자신을 돌보기 위해 혼자 남는 것에 대한 공포에 비현실적으로 집착한다.
- 감별진단
① 수동-공격성 인격장애, 경계성 인격장애, 회피성 인격장애, 히스테리성 인격장애 그리고 만성 정신분열병 환자들에서도 의존적인 특성들을 볼 수 있다.
◎ 경과 및 예후
- 직업, 사회관계에 지장이 많다.
- 타인에 의해 이용당하기 쉽고 박해받기 쉽다.
- 의존하던 사람이 상실되면, 일반 사람들보다 주요우울장애로 이행될 위험성이 높다.
◎ 치료
- 통찰적 정신치료가 매우 효과 있다.
- 환자는 지금까지 병적인 관계를 유지해 오던 역동에 변화를 충고하거나 격려할 때 , 예를 들어 구타하는 남편을 부인이 경찰에 고발하려할 때 환자는 매우 불안해한다. 의사는 이때 가능한 한 환자의 그러한 애착심리를 존중해 주어야 한다.
- 집단치료, 부부상담도 도움이 된다.
- 주로 행동 요법이 효과적인데 특히 자기주장 훈련을 통하여 대인 관계에 효과적으로 적응하도록 한다.
- 주의할 것은 치료가 완료될 즈음 환자가 그간 의존하던 대상(치료자)에서 독립하려 할 때 심하게 불안해 질 수 있다. 이때 이를 인정해주어야 한다. 증상에 따라 약물을 쓸 수 있다.
3. 수동―공격성 인격장애
수동-공격성 인격장애는 세상이나 타인,인생을 부정적인 시각을 통 해 보는 경향이 있으며, 자신의 욕구가 충족되지 못할 때 적개심의 표현방법으로 수동적인 형태를 취한다.
예를 들면 의도적으로 게으름을 피운다, 눈에 보이지 않게 훼방을 한다, 옹고집을 부린다, 또는 비능률적으로 행동한다는 등의 교묘한 수단을 사용한다.
결단성이 없고, 양가감정의 저서가 생긴다. 이런 양가 감정으로 질 투, 적대감, 공격적인 행동이 나타나기도 한다. 남을 인정하지 않고 사랑하지 않으며 과도하게 일하고 부당한 대우를 받고 있다는 감정을 많이 갖는다.
이들은 자신의 능력에 알맞는 일을 요구해도 저항을 잘하며 맡은 업무가 지연된 데 대해서는 핑계만 찾으려 하므로 사회생활에서도 성공하기가 어렵다.
이들이 특징적으로 사용하는 방어들은 자신으로 향함, 합리화, 부정 등이다.
4. 강박성 인격장애
◎ 개념
- 강박성 인격장애는 감정적 억제, 규칙성, 고집, 완고함, 우유부단, 완벽주의, 융통성 없음 등이 특징이다.
◎ 역학
- 자세한 연구가 없으나 남자에 많고 소아후기에 많다고 한다.
- 1차 가족내 빈도가 높다.
◎ 원인
- Freud에 의하면, 항문기에 해당하는 생후 2~4세경에 대소변 가리기 훈련과정에서 어린 아이의 욕구와 어린아이를 사회화시키려는 부모의 요구 사이에 갈등이 나타나는데 이러한 갈등이 제대로 해결되지 않을 때 강박성 인격이 싹트게 된다고 한다. 주로 사용하는 방어 기제는 고립, 지능화, 반동형성, 취소 및 전치 등이다.
- 유전적 요인이 있어 가족 중에 강박성 인격장애의 빈도가 일반 인구보다 높다.
◎ 임상양상
- 강박성 인격장애의 기본적 특징은 정돈성, 인내심, 완고함, 우유부단 그리고 감정표현의 인색하다.
- 대인관계에서는 따뜻함이나 부드러움을 표현하는 능력이 제한되어 있다.
- 모든 일에 합리적이고 형식적이어서 다른 사람들에게 거리감을 주게 된다.
- 모든 일이 또는 자신의 사생활이 올바르게 일정한 틀에 맞게 유지되고 있는지에 대하여 지나치게 신경을 쓴다.
- 다른 사람들에게는 냉담하며 지나치게 통제된 생활을 하므로 옹졸한 사람으로 보인다.
- 대인관계에 있어서 주로 수직관계를 유지하기 때문에 자신도 윗사람에게 철저히 복종하고 다른 사람에게도 자신에게 복종하기를 원한다.
- 주위 사람들이 완벽하지 못할 때는 경멸하고 분노를 느끼지만 겉으로는 표현하지 않는다.
- 이들은 혹시나 실수를 하지나 않을까하는 두려움 때문에 모든 일에 우유부단한 자세를 취한다.
- 사회생활에서는 이들의 정돈성와 완벽성 때문에 융통성이 요구되는 직업에서는 실패하나, 정확성이 요구되는 직업에서는 성공적일 수 있다.
◎ 진단
- DSM-Ⅳ 진단기준
융통성, 개방성, 효율성을 희생시키며 정돈, 완벽, 그리고 정신과 대인관계의 조절에 지나치게 집착하는 광범위한 양상으로 이는 청년기에 시작되며 여러 상황에서 나타나고 다음 중 네 가지(또는 그 이상)항목으로 나타난다.
1) 내용의 세부, 규칙, 목록, 순서, 조직 혹은 스케줄에 집착되어 있어 활동의 중요한 부분을 놓친다.
2) 완벽함을 보이나 이것이 일의 완수를 방해함(자신의 완벽한 기준을 만족하지 못해 계획을 완수할 수 없다)
3) 여가활동이나 친구교제를 마다하고 직업이나 생산적인 것에 지나치게 충실한다.
4) 과다하게 양심적임, 소심한, 그리고 도덕, 윤리 또는 가치관에 관하여 융통성이 없음.
5) 감정적인 가치가 없는데도낡고 가치없는 물건을 버리지 못함.
6) 자신의 일하는 방법에 대해 정확하게 복종적이지 않으면 일을 위임하거나 같이 일하지 않으려함
7) 자신과 타인에 대해 돈 쓰는 데 인색하다. 돈을 미래의 재난에 대해 대비하는 것으로 인식한다.
8) 강직되고 완강함을 보인다.
- 감별진단
① 만일 강박사고나 강박행동이 반복해서 일어날 때는 강박장애로 진단을 내려야 한다.
② 흔히 강박적 경향은 누구에게나 다소 있으나 강박성 인격장애자들은 직업적 또는 사회적 효율성에 많은 지장을 갖고 있다는 점을 유의해야 한다.
◎ 경과 및 예후
- 경과는 일정하지가 않다.
- 청소년들 중에는 얼마간 성장하여 가면서 온화하고 개방적이며 애정 있는 성인으로 되기도 한다.
- 어떤 경우는 정신분열병, 강박장애, 정신신체장애 또는 갱년기 우울증으로 발전하기도 한다.
◎ 치료
- 환자들 자신이 고통을 호소하기도 하며, 스스로 치료를 받고자 하기도 한다.
- 정신치료 특히 분석적이지만 비지시적 정신치료가 효과가 있다. 그러나 환자는 흔히 지능화 하고 감정표현에 제한이 크다.
- 집단치료, 행동치료 및 개인정신요법도 도움을 줄 수 있습니다. 흔히 장기간의 치료기간이 필요하다.
- 치료의 초점을 환자의 사고보다는 환자가 현재 지니고 있는 감정적 느낌에 맞추어야 하 고, 환자의 격리나 전치의 방어 기제들을 명백하게 밝혀 주는 데 역점을 두어야 한다.
5. 회피성 인격장애
◎ 개념
- 회피성 인격장애는 거절과 배척에 대한 극도의 예민성이 특징이며 이 때문에 환자는 사회적으로 위축된다.
- 그들은 내심 친밀함을 강하게 원하고 있으나 겉으로는 부끄러워합니다. 그들은 사람들이 전적으로 자신을 받아들이기를 원합니다. 흔히 열등콤플렉스를 가지고 있다고 생각된다.
◎ 역학
- 유병률 : 1~10%로서 흔하다.
- 성별분포나 가족력에 대해서는 알려진 바 없다.
◎ 원인
- 사회화 과정과 기질, 특히 어렸을 때 소심한 기질이 관련이 있다.
◎ 임상양상
- 회피성 인격장애 환자들은 사회적으로 은둔적인 생활을 하지만 실제로는 남들과 안정된 친분관계를 갖기를 열망하고 있으나 상대방으로부터의 거절에 대하여 지나치게 민감하고 두려워하기 때문에 조건 없이 확고한 보장을 받을 수 있는 대인관계만을 갖고자 하는 것이 특징이다.
- 자존심이 낮으며 거절에 대한 지나친 경계심 때문에 심한 마음의 상처를 받으면 다른 사람들로부터 떨어져 나와 은둔적인 생활을 해 버립니다. 직업적인 영역에서는 수동적인 분야에서 일한다.
◎ 진단
- DSM-Ⅳ진단기준
사회관계의 억제, 부적절감의 느낌, 그리고 부정적 평가에 대한 예민함이 광범위한 양상으로 나타나고 이는 청년기에 시작되며 여러 상황에서 나타나고 다음 중 네 가지(또는 그 이상) 항목으로 나타난다.
1) 비판이나 거절, 인정받지 못함 등 때문에 의미있는 대인 접촉이 관련되는 직업적 활동을 회피한다.
2) 자신을 좋아한다는 확신 없이는 사람들과 관계하는 것을 피한다
3) 수치를 느끼거나 놀림 받음에 대한 두려움 때문에 친근한 대인관계 이내로 자신을 제한한다.
4) 사회적 상황에서 비판의 대상이 되거나 거절당하는 것에 대해 집착함
5) 부적절감으로 인해 새로운 대인관계 상황에서 제한된다.
6) 자신을 사회적으로 부적절하며, 개인적으로 매력이 없는, 다른 사람에 비해 열등한 사람으로 바라봄
7) 당황스러워함을 보일까 봐 어떤 새로운 일에 관여하는 것을 혹은 개인적인 위험을 감수하는 것을 드물게 마지 못해서 한다.
- 감별진단
① 홀로 있기를 좋아하는 분열성 인격장애 환자와는 달리 회피성 인격장애 환자는 실제로는 대인관계를 갖는 데에 관심이 많다.
② 경계성이나 히스테리성 인격장애는 요구가 많고 변덕스러운 점이 특징이다.
③ 의존성 인격장애와는 유사한 점이 많다.
◎ 경과 및 예후
- 보호적인 환경이 주어지면 대개 정상적 기능을 수행해 나갑니다. 타인의 지지가 없어지면 우울해지고 분노, 불안에 휩싸이기 쉽다.
◎ 치료
- 정신치료를 하고자 할 때에는 치료과정에서 조기 탈락을 방지하기 위하여 치료자와 환자 와의 유대관계를 형성하는 것이 우선적으로 필요하다.
- 집단치료과정을 통하여 사회적 불안을 극복하고 대인간 신뢰를 발달시킬 수 있다. 자기주장 훈련 또는 사회기술 훈련을 시키는 것도 도움이 된다.
- 불안증상, 부끄러움, 내향성 등을 호전시키기 위한 체계적 탈감작기법을 사용할 수 있다.
- 거절에 대한 환자의 지나친 민감성이 다른 사람들에게 어떻게 나쁘게 영향을 끼치는지 깨닫게 하는 것도 도움이 된다.
- 과도한 불안에 대해 항불안제를 단기간 제한적으로 사용할 수 있습니다. 자율신경계 항진증에 대해서는 베타 차단제를 쓸 수 있다.
- 거절에 대한 과민성에 대해서는 SSRI를 사용해 볼 수 있다.
6. 자기애적 인격장애
◎ 개념
- 자기애적 인격장애에서는 자신의 재능, 성취도, 중요성 또는 특출성에 대한 과대적 느낌이 있다.
- 타인의 비판에 매우 예민하나 감정이입이 결핌되어 있다.
◎ 역학
- 유병률 : 일반 인구의 약 1% 이하
- 가족 내지 부모들에서 재능이나 미모에 대한 과대적 성향이 있음이 발견된다.
◎ 원인
- 이 장애의 진단기준이 매우 포괄적이고, 다른 인격장에에서도 볼 수 있는 것들이기 때문에 그 원인들도 다른 인격장애에서와 비슷하다고 생각된다.
◎ 임상양상
- 환자는 자기가 중요하다고 믿는다. 그리하여 특별대우를 기대한다.
- 자존심이 불안정하며 남자들이 자기를 얼마나 좋게 보고 있는지 항상 집착하고 있고 타인에게 계속적인 관심과 칭찬을 요구한다.
- 사소한 일에도 쉽게 분노와 패배감, 열등감, 모욕감을 느끼고 우울한 기분에 빠져든다.
- 자기능력에 대해서 비현실적으로 평가하여 지나친 재물, 권력, 아름다움 또는 이상적 사랑을 원하기도 한다.
- 친구를 가까이 사귀는 데는 인색하지만 멋진 사람들 틈에 어울리기는 좋아한다.
◎ 진단
- DSM-Ⅳ 진단기준
과대성(공상 또는 행동상), 숭배에의 요구, 감정이입의 부족이 광범위한 양상으로 있고 이는 청년기에 시작되며 여러 상황에서 나타나고, 다음 중 다섯 가지 (또는 그 이상) 항목으로 나타난다.
1) 자신의 중요성에 대한 과대한 느낌을 가지고 있다(예 : 성위와 능력에 대해서 과장한다. 적절한 성취 없이 특별대우 받는 것을 기대한다).
2) 무한한 성공, 권력, 명석함, 아름다움, 이상적인 사랑과 같은 공상에 몰두하고 잇다
3) 자신의 문제는 특별하고 특이새서 다른 특렵한 높은 지위의 사람(또는 기관)만이 그것을 이해할 수 있고 또는 관련해야 한다고 믿는다.
4) 과도한 숭배를 요구한다.
5) 특별한 자격이 있는 것 같은 느낌을 갖는다. 즉, 특별히 호의적인 대우를 받기를, 자신의 기대에 대해 자동적으로 순응하기를 불합리하게 기대한다.
6) 대인관계에서 착취적이다. 즉, 자신의 목적을 달성하기 위해서 타인을 이용한다.
7) 감정이입의 결여 : 타인의 느낌이나 요구를 인식하거나 확인하려 하지 않는다.
8) 다른 사람을 자주 부러워하거나 다른 사람이 자신을 시기하고 있다고 믿음
9) 오만하고, 건방진 행동이나 태도
- 감별진단
① 이 장애를 갖고 있는 사람들이 히스테리성, 반사회적 또는 경계성 인격장애의 진단기준과도 부합될 수 있어 감별하기 어렵다
◎ 경과 및 예후
- 만성적이며 치료하기 어렵다.
- 중년에 위기를 맞게 되며, 특히 늙음에 직면했을 때 힘들어 한다.
◎ 치료
- 매우 어렵다.
- 흔히 환자는 치료자를 평가절하하고 돌연히 치료들 중단하기도 한다.
- 기분의 변덕스러움에 대해 lithium을 사용할 수 있다.
- 우울기분에 대해서 항우울제를 사용할 수 있다.
